В практике медицинской или клинической психотерапии бывают случаи обращений пациентов, страдающих различными заболеваниями, которые лишь условно можно отнести к психическим расстройствам, скорее, к неврологическим. Психотерапия различных смежных с психиатрией неврологических синдромов всегда имеет ряд специфическими трудностей и требует от психотерапевта медицинских знаний тех состояний, над которыми он работает. Одним из таких заболеваний является болезнь или синдром Жиля де ла Туретта — генетически обусловленное расстройство центральной нервной системы, которое характеризуется множественными двигательными и голосовыми тиками много раз в течение дня и может проявляться в любом возрасте.
В современных психиатрических классификациях наряду с другими тикозными расстройствами, относится к нейроонтогенетическим (нарушение развития ЦНС) моторным расстройствам.
Распространённость синдрома Туретта среди населения в целом составляет 3-5 случая на 10 000 человек. Преобладают лица мужского пола (3:1). Генетические и экологические факторы играют определённую роль в этиологии синдрома Туретта, но точные причины заболевания неизвестны. Инфекционные и психосоциальные факторы, не вызывающие синдром Туретта, однозначно способны влиять на тяжесть его проявлений.
В средние века людей, имевших двигательные и голосовые тики считали «одержимыми нечистой силой» со всеми вытекающими из мракобесия тех лет последствиями. Наиболее объективно и глубоко начали изучать данное состояние лишь в 19-м веке и большой вклад в эти исследования внесли французские психиатры. Название для данного симптомокомплекса также предложил знаменитый французский психиатр Жан Мартен Шарко в честь своего ученика, Жиля де ла Туретта, французского психоневролога, который в 1885 году опубликовал научный отчёт о 9 больных с этим синдромом. Тогда синдром Туретта считался редким и странным синдромом, ассоциируемым с выкрикиванием нецензурных слов или социально неуместных и оскорбительных высказываний (копролалия).
В современных подходах этот симптом присутствует у меньшего числа людей с синдромом Туретта. Сейчас стало известно, что степень выраженности тиков уменьшается у большинства детей, когда завершается подростковый возраст, а тяжёлая степень в зрелом возрасте встречается редко. Люди с синдромом Туретта встречаются во всех сферах жизни и могут достигать больших социальных успехов.
Клиника
Клиническая картина в основном складывается из периодически непроизвольно беспокоящих больного двух видов тиков, которые очень трудно сдерживать: двигательных, и голосовых, которые ещё имеют название копролалии.
С неврологической точки зрения тики — результат дисфункции таламуса, базальных ганглиев и лобных долей мозга. Нейроанатомические модели объясняют причастность к синдрому сбоев в нейронных связях корковых и подкорковых структур, а нейровизуализация объясняет причастность базальных ганглиев и лобных извилин.
Тики — движения и звуки, которые возникают периодически и непредсказуемо на фоне нормальной двигательной активности, похожие на отклонение нормального поведения. Они внезапно возникают в виде повторяющихся, однообразных, неритмичных движений и высказываний с участием отдельных групп мышц, как мышц конечностей, так мимических и голосовых.
Различаются по количеству, частоте, тяжести и анатомической локализации. Эмоциональные переживания увеличивают или уменьшают выраженность и частоту тиков у каждого больного индивидуально. Также у некоторых больных тики протекают «приступ за приступом».
Копролалия (спонтанное высказывание социально нежелательных слов или фраз) — второй симптом болезни Туретта. По различным данным, она проявляется от 30 до 50% всех случаев. Копролалия обычно начинается в подростковом возрасте, затем заменяясь копропраксией (неприемлемой жестикуляцией). Эхолалия (повторение чужих слов) и палилалия (повторение одного собственного слова) возникают реже, а наиболее часто, в начале возникают двигательные и голосовые тики в виде моргания глаз и кашля. Реже встречается также эхопраксия (имитация движений окружающих).
Ощущения
В отличие от патологических движений других двигательных расстройств (хорея, миоклонус и дискинезии), тики при синдроме Туретта однообразные, временно подавляемые, неритмичные и часто им предшествует непреодолимое побуждение.
Перед началом тика большинство пациентов испытывают сильное побуждение, как при необходимости чихнуть или почесать зудящую кожу. Больные описывают позыв к тикам как нарастание напряжённости, давления или энергии, которую они сознательно освобождают, так как им «необходимо» облегчить ощущения или «вернуть себе хорошее самочувствие». Примеры такого состояния: ощущение инородного тела в горле или ограниченный дискомфорт в плечах, что приводит к необходимости откашливаться или пожать плечами. Тик может ощущаться как освобождение этой напряжённости или ощущения, как и чесание зудящей кожи.
Другой пример — моргание для облегчения неприятного ощущения в глазах. Эти побуждения и ощущения, предшествующие появлению движений или вокализму, называются продромальные позывы. Так как позывы предшествуют тикам, последние функционируют как полудобровольные и пациентом воспринимаются как «добровольный», подавляемый ответ на непреодолимый продромальный позыв.
Довольно часто встречается коморбидное состояние, когда синдром Туретта сочетается с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.
Некоторые клинические формы обсессивно-компульсивных расстройств могут быть генетически связаны с синдромом Туретта.
Диагностика
Тиковые расстройства определяются аналогично Всемирной организации здравоохранения (по МКБ-10). Синдром Туретта в Международной классификации болезней 10-го пересмотра носит код F95.2 и называется «комбинированные голосовые и множественные двигательные тики». Для постановки диагноза синдрома Туретта состояние должно соответствовать следующим критериям:
• Начало расстройства приходится на возраст до 18 лет.
• Тики наблюдаются много раз в течение дня, почти каждый день, расстройство длится дольше 1 года, продолжительность ремиссий не достигает 2 месяцев.
• Наличие множественных двигательных тиков и один и более голосовых, представленных некоторое время тому назад.
Лечение и психотерапия
Лечение синдрома Туретта направлено на оказание помощи пациентам в управлении наиболее проблемными симптомами. В большинстве случаев синдром Туретта протекает в лёгкой форме и не требует фармакологического лечения. Лечение (если оно требуется) направлено на устранение тиков и сопутствующих состояний. Не все люди с тиками имеют сопутствующие состояния, но если они возникают, то лечение фокусируется на них. Не существует никаких единых стандартов лечения синдрома Туретта и нет лекарств, которые действовали бы универсально для всех людей без значительных побочных эффектов.
Важная часть плана лечения занимает психотерапия синдрома, а именно обучение, разъяснение сути заболевания, психологическая поддержка и обучение управлению тиками, что позволяет пациентам начать эффективнее управлять тиковыми расстройствами и смягчить тревожность, депрессию и социальную изоляцию.
Поскольку тикам всегда предшествует продромальный позыв, функционирующий в сознании на полудобровольных принципах, через методы когнитивно-поведенческой терапии пациент обучается воспринимать позывы, как вполне контролируемые импульсы, которые постепенно можно и нужно научиться контролировать.
Обучение пациента, его семьи и окружающих людей (друзей, одноклассников, сослуживцев, соседей) — одна из ключевых стратегий любого лечения синдрома Туретта и иногда это всё, что может потребоваться в лёгких случаях.
Литература:
1. World Health Organisation. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. — Jeneva. — С. 204.
2. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Metoclopramide for the Treatment of Tourette's Disorder (англ.) // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: journal. — 2005. — Vol. 44, no. 7. — P. 640.
Четвертого февраля 1967 г. группой «The Beatles» в студии была записана песня Джона Леннона “Across the Universe”, в которой автор отразил главную идею, усвоенную им из периода активного увлечения индийской философией. Но, медитация полностью не убрала боль и не исцелила детские травмы.
Примечательно, что поняв суть происходящего в мире, и необходимость личных изменений, в 1970 г в США Леннон вместе с супругой прошел курс психотерапии, связанный с обидой на отца, страхом одиночества и потребностью в любви, после которой, как сам говорил, ещё больше изменился «в лучшую для себя версию».
“Across the Universe”о состоянии человека, который перестал бороться с мыслями и начал их наблюдать. Это не депрессия, не апатия и не уход, а зрелое спокойствие.
Текст
1. Мысли возникают сами, без усилия. Они не подчиняются воле — просто приходят, как дыхание или ветер.
2. Слова текут свободно, без цензуры разума. Это состояние, когда ум не контролирует, а наблюдает.
3. Образы, шумы, впечатления мира касаются человека, но не ранят и не захватывают его полностью.
4. Припев. Внутренний мир устойчив. Что бы ни происходило снаружи, ядро личности остаётся неизменным.
6. Человеческие эмоции, споры, движения — всё это видится как поток, а не драма.
7. Человек не убегает от мира, он просто сливается с ним, оставаясь неизменно собой.
8. Это не упрямство и не защита, а внутренняя опора: мир может меняться, но центр останется.
Слова Джона Леннона удивительно точно отражают всю суть задач, стоящих перед психотерапевтами большинства направлений, пытающимися активировать и изменить своего пациента. или, Кто занимается гипнотерапией, может использовать текст в качестве гипнотического. А можно свободно и безопасно повторять его слова про себя перед сном в самогипнозе.
Желаю вам всегда оставаться спокойными, стабильными и здоровыми!
Общение со специалистами, занимающимися психотерапией, поневоле актуализировало важный для квалификации любого психотерапевта вопрос о получении и проведении для него супервизии. Скажу честно, за всю практику я лично ни разу не обращался за получением супервизии официальным образом, но регулярно получал и продолжаю получать профессиональную поддержку от своих коллег психотерапевтов – по совместительству русскоговорящих друзей в Фэйсбуке, проживающих за рубежом. Но с удовольствием констатировал факт, что супервизия у нас существует и работает, правда доступ к ней пока избирателен, не регламентируется какими-либо внятными механизмами и больше носит характер личной договорённости между супервизором и нуждающимся в ней специалистом. Учитывая возрастающий интерес аудитории к психотерапии в целом, было решено познакомить подписчиков с этим понятием и наглядно разобраться для чего она существует и как работает.
Супервизия — это профессиональная поддержка для психотерапевта или психолога, которую даёт более опытный коллега — супервизор. Это не психотерапия клиента, а профессиональная помощь самому специалисту в его работе с клиентом. И если у врачей эту роль выполняют различные консилиумы или экспертные комиссии, то у психологов это осуществляется через супервизию. Происходит это во время супервизионной сессии через беседу супервизора с супервизантом о его работе, её сложностях для специалиста, обсуждение его решений и происходящих у клиента и у терапевта изменений. Как в «профессиональном зеркале» процесс помогает специалисту увидеть свои «слепые зоны», начать совершенствовать свою терапию, расти профессионально и становиться всё безопаснее и полезнее для клиента.
Основные задачи супервизии:
1. Как тренер в спорте помогает улучшить навыки и методы работы.
2. Даёт более объективный взгляд на сложные случаи, чтобы избежать ошибок.
3. Развивает способность критически и рефлексивно смотреть на свою работу.
4. Снижает возможность профессионального выгорания и застоя — специалист убеждается, что он не один в профессиональных затруднениях.
Супервизия бывает индивидуальная и групповая.
Индивидуальная — когда один супервизант и один супервизор обсуждают конкретные случаи и процессы.
Групповая — когда несколько коллег и супервизор, обсуждают один или несколько случаев, получая при этом разные точки зрения.
В супервизии должно соблюдаться главное правило компетенции — и супервизор, и супервизант должны быть последователями одного направления или школы психотерапии.
Супервизор — это тренер, наставник, фасилитатор, преподаватель, но не начальник: он не диктует алгоритм психотерапии, а помогает супервизанту самому увидеть лучшие и оптимальные решения.
Супервизия иногда ещё описывается как «психотерапия психотерапевта». Но, хотя она и помогает терапевту обратить внимание на свои переживания и реакции в работе, она не является «лечением» специалиста, скорее сложной работой по повышению его квалификации.
Слово «супервизия» в середине 20-го века изначально стали применять в промышленности и означало оно контроль за соблюдением технологий, но позже это понятие перенесли в социальную работу и психологию.
В психотерапии супервизия развивалась согласно доминирующих на данном этапе времени психотерапевтических направлений:
- до 1970-х — в основном было влияние психоаналитической теории;
- с 1970-х по 1980-е — включение теорий групповой динамики и междисциплинарных подходов;
- с 1990-х создаются мультипарадигмальные или интегративные модели супервизии, функционирующие по сей день.
В Узбекистане супервизия уже становится частью профессионального сообщества практикующих психологов:
1. Ассоциация психологов Узбекистана организует конференции, программы супервизии, семинары и поддержку психологов и психотерапевтов, а также участвует в разработке профессиональных стандартов и может направлять нуждающихся к опытным коллегам.
2. Образовательные центры практической психологии предлагают супервизию для психологов как часть повышения квалификации. Многие курсы и тренинги по психотерапии включают групповые супервизии как часть обучения. Например, курсы по КПТ и другим методам, где супервизия — обязательная часть практики для получения удостоверения.
3. В Ташкенте формируются и уже есть практикующие специалисты (психологи и психотерапевты), которые работают частным образом как супервизоры и лидеры супервизионных групп. С ними можно договариваться о регулярных супервизиях (индивидуальных или в группах).
4. Некоторые университеты, факультеты или кафедры психологии имеют или могут иметь психологические практические центры, где могут проходить формальные или неформальные супервизионные встречи, особенно для своих выпускников и практикующих специалистов.
Всё это говорит о том, что в нашей стране профессиональная супервизия развивается, укрепляется и становится доступной для практикующих специалистов — что важно для качества психотерапевтической помощи и профессионального роста.
Для молодого специалиста, решившего заняться психотерапией важно помнить и знать, что обращение к супервизии в практике — это нормальная часть профессии, не признак своей слабости, а способ держать уровень своего профессионализма достаточно высоким.
Стратегически — супервизия это:
– усиление своего личного бренда;
– укрепление профессионального веса;
– возможность быть в сообществе;
– защита от выгорания;
– координация терапии с мировыми стандартами;
– в случае приобретения опыта и становления супервизором – ещё и стабильный доход
Будьте здоровы, и если надо, обращайтесь за супервизией к опытным специалистам )
Недавно объяснял одной молодой пациентке механизмы возникновения её различных психосоматических ощущений, возникающих и бурно отзывающихся в ответ на семейные стрессовые ситуации и не проходящих после лечения лекарствами у различных врачей.
Разъясняя пациентке суть проблемы, возникла мысль ознакомить подписчиков с кратким отредактированным вариантом психотерапевтического монолога, направленного на когнитивизацию условного пациента с психосоматикой:
"Ваши ощущения - это, как правило, какие-то подавленные эмоции, проявляемые в стрессовых ситуациях телесными сигналами.
Они не не фиксируются приборами и не вылечиваются соматическими лекарствами, так как ощущения эти вызваны не изменениями в органах, а самовнушением и дальнейшим развитием этих симптомов в сознании, мышлении и памяти субъекта.
Развиваются невротические психосоматические расстройства, в основном, по истерическому и ипохондрическому телесно-психологическим механизмам:
- Ипохондрический механизм реакции личности на стресс направляет вектор её внимания внутрь своего тела.
- Истерический механизм подстраивает тело богатой фантазией и самовнушением под ожидаемый симптом.
В общем, человеку желательно стараться держать в осознанности свои телесные ощущения и стремиться к их организменному, а не эмоциональному восприятию и обработке"